Sammanfattning av webbinarium om KLL och covid-19

Under webbinariet deltog föreläsare verksamma inom områdena hematologi och infektionsmedicin.

Hanna Murén Ingelman-Sundberg, post doc och ST-läkare. Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet.

Lotta Hansson, docent och överläkare. Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet.

Anders Österborg, professor och överläkare. Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet.

Ola Blennow, överläkare infektionsmedicin. Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet.

Hanna Murén Ingelman-Sundberg: Under pandemin har det visat sig att personer med kronisk lymfatisk leukemi, KLL, har haft en förhöjd risk att bli svårt sjuka i infektion med covid-19. I en studie under pandemins början behövde en stor andel (77 %) av KLL-patienter sjukhusvård, och man såg även att dödligheten för denna patientgrupp var betydligt högre (23 %) jämfört med den friska populationen.

När det gäller nyare varianter såsom omikron har mildare symtom observerats hos friska personer. Studier i Sverige har gjorts för att undersöka om detta även gäller för personer med KLL som insjuknat i covid-19 under 2021–2022. Nya data visar att nästan hälften av KLL-patienterna behövde sjukhusvård, och cirka en fjärdedel behövde syrgasbehandling. Nästan en fjärdedel drabbades av sekundär bakterieinfektion i lungorna. Positivt är dock att enbart en person avled, vilket kan ha berott på andra underliggande sjukdomar.

I studien undersöktes även vilket skydd KLL-patienterna fick efter genomgången infektion med omikron. Det visades att en hög andel av de som insjuknat bildade antikroppar i blod av så kallad IgG-typ. Majoriteten hade således ett gott skydd i blodet, vilket ger skydd då viruset redan har kommit in i kroppen. Man observerade ingen skillnad i svar hos de som fick tablettbehandling med tex ibrutinib. Studier av T-celler visade att alla som undersöktes hade T-celler aktiva mot SARS-Cov-2.

En annan form av skydd avser slemhinneskyddet (en sorts antikroppar som kallas IgA) som utgör den första barriären i mun och näsa, och alltså hindrar viruset från att ta sig in i kroppen. Den aktuella studien visade att en majoritet av KLL-patienter med obehandlad sjukdom hade skyddande IgA-antikroppar i saliv, medan en mycket liten andel personer under tablettbehandling hade det. I praktiken kan låga antikroppar i saliv innebära en ökad risk att återinsjukna i covid-19, vilket forskning nu tyder på. Vid generell brist på antikroppar är det möjligt att ge behandling med antikroppar från blodgivare, som då skyddar mot en blandning av de virus och bakterier som blodgivarna har träffat på. Ett annat namn på antikroppar är immunglobuliner.

Den aktuella forskningen visade också att nästan hälften av KLL-patienterna inte hade några antikroppar i blodet är de insjuknade i covid-19, trots minst två tidigare vaccinationer. En bidragande orsak till detta kan ha varit den långa tiden sedan den senaste vaccinationen. Viktigt att påpeka är dock att studier har visat att fler doser av vaccin ger bättre vaccinsvar, och att de som tidigare inte bildat antikroppar har större möjlighet att göra det efter fler doser. Därför är det viktigt att ta de påfyllnadsdoser av vaccin som erbjuds.

Pandemin är ännu inte över och nya varianter tillkommer, där de senaste varianterna BQ.1.1 och XBB1.5 nämns i rapporter från Folkhälsomyndigheten. Fortsatta studier görs inom området som avser undersöka hur KLL-patienter påverkas av de nya varianterna.

Lottas Hansson: COVAXID-studien, forskargruppens egen studie av vaccinets effekt på KLL-patienter visade att 63 % av KLL-patienterna som ingick i studien bildade antikroppar efter två doser av vaccin mot covid-19. Resultaten varierade mellan olika subgrupper av KLL-patienter, och tex observerades det att enbart 27 % av KLL-patienter under pågående ibrutinib-behandling bildade antikroppar. KLL-patienterna utvecklade ett T-cellssvar men inte i lika hög utsträckning som friska kontroller. Efter ett års uppföljning under våren 2022, då patienterna fått 3 eller 4 doser av vaccin, visades det att många KLL-patienter bildar antikroppar, även de som behandlades med ibrutinib. Det verkar alltså som att man tjänar på att vaccinera sig flera gånger och att ett vaccinsvar kan utvecklas trots att svaret inte fanns efter den första vaccindosen.

Förmågan att bilda neutraliserande antikroppar ökade efter fler vaccindoser och längre uppföljning. Detta observerades för flera olika varianter av covid-19 utom omikron där nivåerna var lägre. Lägst förmåga att neutralisera omikron sågs hos KLL-patienter som behandlas med ibrutinib. När det gäller antikroppar är det viktigt att studera just de neutraliserande antikropparna eftersom det är dessa som är effektiva mot viruset.

Andra punkter som lyftes var de förbättrade metoderna att mäta T-cellssvaret. Trots att förmågan att bilda antikroppar hos KLL-patienter är påverkad är T-cellssvaret generellt bra. T-cellssvaret ger inte skydd mot att bli sjuk, men verkar snarare begränsa sjukdomsbördan.

Anders Österborg: När det gäller utredning och behandling av själva KLL-sjukdomen hänvisas man i första hand till att diskutera med sin behandlande läkare och det nationella vårdprogrammet som uppdateras regelbundet. Inför ev. behandlingsstart brukar man utföra genetiska analyser som till viss del påverkar vilken behandling man vill välja i första hand.

IGHV-analys brukar vara standard och behöver enbart göras en gång eftersom den förblir stabil även efter många år med KLL. Man brukar också testa för de vanligaste kromosom/gen-förändringarna, framför allt vill man utesluta att s.k. 17p-deletion, eller TP53 mutation, inte föreligger (<5% av fallen inför första linjens behandling). Vid IGHV-muterad KLL kan man fortfarande överväga tidsbegränsad behandling med en kombination av cytostatika och CD20-antikropp, till yngre ofta den s.k. FCR-regimen, och till äldre R-bendamustin. Dessa regimer står sig fortfarande mycket bra i långtidsuppföljningar. Vid IGHV-omuterad KLL används ofta en BTK-hämmare, för närvarande i första hand ibrutinib, som ges som tillsvidarebehandling.

För de få fall som har 17p-/TP53 mutation brukar man föredra tillsvidarebehandling. Föredrar man en tidsbegränsad behandling är venetoklax + CD20-antikropp ett ofta använt alternativ. Vid återfall av sjukdomen finns flera mediciner att tillgå, och valet styrs av vad man fått tidigare och hur lång tid sjukdomen höll sig lugn sen föregående behandling. Ofta handlar det här om att ge en BTK-hämmare, och då finns utöver ibrutinib även akalabrutinib att tillgå, och på sikt eventuellt även en ny medicin (zanubrutinib) som i jämförande studie mot ibrutinib har sett lovande ut. Om BTK-hämmare inte längre går att ge, pga biverkningar eller progress av KLL, används regelmässigt venetoclax, ofta med CD20-antkropp.

Vid s.k. dubbel- el multirefraktär sjukdom ges i regel idelalisib, och skulle även detta fallera finns en ny sorts BTK-hämmare att tillgå, pirtobrutinib som idag  går att få tillgång till via ett s.k. compassionate use program.  Andra läkemedel under tidig utveckling är bla. s.k. BTK degraders, som är ett nytt sätt att använda BTK som måltavla. För yngre nämns allogen stamcellstransplantation som ett behandlingsalternativ att överväga i de fall KLL sjukdomen uppträder med täta återfall. I dagsläget finns inte någon av de nya immunterapierna, såsom CAR-T eller bispecifika antikroppar, tillgängliga för KLL.

Se Ola Blennows genomgång av covid-19-behandlingar vid nedsatt immunförsvar

För mer information om aktuella behandlingar mot covid-19, se det inspelade avsnittet (om just denna del) som finns tillgängligt i klippet nedan eller på Blodcancerförbundets hemsida under fliken Evenemang > Arkiv.