Situationsanalys (VTEDB)

SITUATIONSANALYS

Stora framsteg inom behandling av blodcancer

Blodcancer är ett samlingsbegrepp för ett antal cancersjukdomar som utgår från blodbildande eller lymfatisk vävnad. Här ingår olika former av lymfom, kroniska och akuta leukemier, myelom och ett stort antal andra sjukdomar. Sedan Socialstyrelsen började föra statistik över insjuknande i cancer för snart 50 år sedan har antalet nya fall av blodcancer ökat stadigt, från drygt 2 200 fall år 1970 till 2015 då den hittills högsta incidensen, nästan 5 200, noterades.

Ökningen beror förstås till stor del på att befolkningen blivit både större och äldre, men värt att notera är att antalet dödsfall i blodcancer alltjämt ligger tämligen stabilt på omkring 2 000 per år. Detta är ett av flera tecken på att fler kan leva längre med sin blodcancerdiagnos. Denna utveckling är resultatet av imponerande forskningsframsteg som har omvandlat blodcancer från en generellt sett dödlig sjukdom till en i många fall behandlingsbar kronisk sjukdom.

Ett av de tydligaste exemplen gäller kronisk myeloisk leukemi, KML. För bara ett par decennier sedan innebar en KML-diagnos en låg chans till förlängd överlevnad och patienten fick förlika sig med tanken på att döden var oundviklig, men tack vare ett nytt målstyrt läkemedel som godkändes år 2001 kunde KML-patienter lämna kliniken efter bara veckor av behandling. Det var den första tyrosinkinashämmaren, ett läkemedel som verkar genom att blockera det enzym som orsakar den okontrollerade celldelningen vid KML.

Men utvecklingen inom KML stannade inte där. På senare år har det blivit möjligt att nå en nivå som innebär att man med dagens känsligaste mätinstrument inte kan se några spår av sjukdomen längre. Man tvekar ännu inför att tala om bot, men ett växande antal KML-patienter lever idag i vad som kallas behandlingsfri remission, och har därmed kunnat avsluta sin läkemedelsbehandling.

De senaste åren har flera framsteg gjorts inom hela blodcancerområdet. Cellgifter (kemoterapi) spelar fortfarande en viktig roll, men ett ständigt flöde av nya kemofria behandlingar såsom målstyrda läkemedel och immunterapier, samt en möjlighet att kombinera dessa behandlingar och därmed angripa cancern från flera håll samtidigt, gör att alltfler blodcancerpatienter idag kan leva långa och relativt normala liv – under förutsättning att de får rätt behandling i rätt tid.

Denna positiva utveckling märks inte bara inom blodcancer, men forskningen inom blodcancerområdet tenderar att ligga i framkant och bryta ny mark som efter en tid kommer andra cancerområden till del. 

De nya behandlingarna har stor betydelse för patienterna

Ett tecken på hur stora framstegen faktiskt har varit är det faktum att begreppet komplett remission, alltså det tillstånd där behandlingen varit så framgångsrik att patienten inte längre uppvisar några symtom eller sjukdomstecken, har fått en ny betydelse. Detta har bland annat att göra med hur mycket känsligare mätinstrumenten har blivit.

Med konventionell mikroskopi kan man upptäcka om en av cirka 20 celler är en cancercell, medan de känsligaste instrumenten nu kan hitta en myelomcell bland en miljon benmärgsceller. Det innebär att en patient som tidigare har ansetts vara helt fri från sin sjukdom kan ha kvar cancerceller som, trots att de är försvinnande få, påtagligt ökar risken för återfall och för tidig död. Detta kallas MRD, minimal residual disease, minimal kvarvarande sjukdom.

Målsättningen med cancerbehandlingen bör därför vara att uppnå ett djupt behandlingssvar som innebär att man med dagens känsligaste mätinstrument inte kan se några spår av sjukdomen längre och uppnå så kallad MRD-negativitet, (Minimal Residual Disease-negativitet).

Som exempel på vikten av djupt behandlingssvar, kan nämnas att tre av fyra patienter drabbade av akut lymfatisk leukemi som uppnått MRD-negativitet är vid liv efter fem år, medan motsvarande andel bland patienter som inte nått ett djupt behandlingssvar endast är en av tre. När det gäller myelom visar en metastudie att ett djupt behandlingssvar (MRD-negativitet) minskar risken för både progression och död med omkring 50 procent. Gynnsammast är som regel om denna respons uppnås i ett tidigt skede av behandlingen. 

Vägen till ett djupt behandlingssvar

Det finns förstås inte ett enda läkemedel som ger optimalt resultat i varje enskilt fall. Tvärtom går nu utvecklingen mot alltmer skräddarsydda behandlingar, så kallad personalized medicine. Det innebär att vi genom biomarkörer snabbt och tidigt kan identifiera och diagnosticera sjukdomar och utifrån exempelvis gener, proteinuttryck, tumör-DNA eller olika mutationer kan selektera de patienter som är bäst lämpade för specifika behandlingar.

Cellgiftsbehandlingar kan vid vissa blodcancersjukdomar ge ett djupt behandlingssvar liksom stamcellstransplantationer och cell- och genterapier. Kombinationer av olika läkemedel, som med skilda verkningsmekanismer angriper sjukdomen från olika håll, kan vara effektivare än att behandla med ett läkemedel i taget.

En sådan behandling kan exempelvis bestå av en immunterapi, ofta i form av monoklonala antikroppar som stimulerar patientens eget immunförsvar att angripa cancerceller, som ges i kombination med ett målstyrt läkemedel. Flera kombinationer av läkemedel är redan godkända av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA och ännu fler är på väg. Kombinations-behandlingar med nya läkemedel har spelat en central roll i de framsteg som gjorts inom blodcancerforskningen på senare år. 

Införande av nya läkemedel i Sverige

För att patienter i Sverige ska få tillgång till nya läkemedel utan onödiga dröjsmål har en process för nationellt ordnat införande etablerats sedan några år. Genom denna samverkar regioner, myndigheter och läkemedelsföretag för en jämlik och kostnadseffektiv introduktion av nya läkemedel. Rådet för nya terapier (NT-rådet) har i uppgift att, med hjälp av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, värdera nyttan i relation till kostnaden av ett läkemedel i förhållande till andra behandlingar som finns tillgängliga i Sverige.

Därefter kan NT-rådet i vissa fall utfärda en rekommendation till regionerna om och hur läkemedlet kan användas där regionerna är fria att göra egna bedömningar genom lokala implementeringsprocesser. Slutligen, om en behandling rekommenderas för användning, ska den lokala implementeringen fastställas. 

Utmaningar i den nationella godkännandeprocessen

Bland identifierade utmaningar finns det sådana som uppstår i den regulatoriska godkännandeprocessen, sådana som uppstår i den hälsoekonomiska utvärderingen och sådana som uppstår efter det att nya läkemedel har fått beslut om subvention av TLV (eller då de har givits en rekommendation av NT-rådet för användning inom ramen för nationellt ordnat införande).

Ett exempel på en utmaning i den nationella godkännandeprocessen är att utvärdera kostnadseffektiviteten för nya läkemedel som används i kombination. För att kunna göra dessa behandlingar tillgängliga för patienterna, krävs att man kan visa deras kostnadseffektivitet. Att utvärdera en kombinationsprodukt kan utgöra en metodologisk utmaning om en av produkterna i kombinationen redan har utvärderats och prissatts i närheten av den svenska betalningsviljan. Då finns det inte mycket utrymme för att vara kostnadseffektiv, om överlevnadsdata saknas eller ej uppvisar statistisk signifikans.

Det finns också exempel på läkemedel som fått EMA-godkännande för användning i kombination med andra moderna preparat, men som i Sverige endast rekommenderas som monoterapi, det vill säga som enda läkemedel, alternativt i kombination med äldre läkemedel där patentet gått ut. Detta trots att många läkemedel har bäst effekt om de kombineras med läkemedel som har andra mål och verkningsmekanismer och således ger ett djupare behandlingssvar. Till dags dato har TLV endast gett klartecken för en enda behandling som kombinerar mer än ett patentskyddat cancerläkemedel.

En annan utmaning på nationell nivå är kopplad till processen för nationellt ordnat införande av nya läkemedel. Syftet med det ordnade införandet är att säkerställa ”en jämlik, ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning” med ambitionen att "värdefulla läkemedel ska nå patienterna utan onödigt dröjsmål". I rapporten Ordning i leden konstaterar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att processen kring ett nationellt ordnat införande ”är en viktig infrastruktur men det finns brister i transparens och förutsägbarhet, vilket på sikt kan urholka processens legitimitet”.

Utmaningar med den regionala introduktionen av nya läkemedel

För att de läkemedel som har fått en rekommendation om användning inom nationellt ordnat införande ska komma patienterna till del krävs sedan att rekommendationen tillämpas ute i regionerna. Den övergripande slutsatsen i rapporten Ordning i leden? är att den nationella processen för ordnat införande kan bidra till en mer jämlik läkemedelsanvändning genom nationella rekommendationer och avtal, men det finns också exempel på att introduktionen i regionerna har dragit ut på tiden.

Regionala skillnader kvarstår trots ordnat införande och en nationell rekommendation till regionerna att använda ett läkemedel. Ur patientens perspektiv är det problematiskt att tillgången till nya läkemedel kan variera i landet.

Diskussion om lösningar

Det underlag du just tagit del av ska ligga till grund för en konstruktiv diskussion om hur vi tillsammans kan se till att rätt patient får rätt behandling i rätt tid – utan att äventyra samhällets resurser. 

 Vägen till ett djupt behandlingssvar skedde i samverkan med:

AbbVie, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Celgene, Janssen, Novartis, Pfizer, Roche och Takeda